Bartosz Szetela - Paradoksy polskiej wenerologii

Paradoksy polskiej wenerologii

Wywiad z Doktorem Bartoszem Szetelą z Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i Poradni Profilaktyczno-Leczniczej Wrocławskiego Centrum Zdrowia SP ZOZ.

Panie Doktorze, po czym pacjent może rozpoznać, że został zakażony kiłą?

Najczęściej pacjenci zaczynają cokolwiek podejrzewać po pojawieniu się wysypki. Jest ona drobnogrudkowa, nieswędząca, pokrywa tułów, ramiona, dłonie i podeszwy. Przed wysypką w miejscu wniknięcia krętka bladego, czyli bakterii, która wywołuje kiłę, pojawia się tzw. zmiana pierwotna. Najczęściej jest zlokalizowana na narządach płciowych, bo jest to zakażenie przenoszone drogą płciową – czyli na penisie, łechtaczce, sromie albo w niewidocznych miejscach, np. w pochwie, na szyjce macicy, w gardle, jeśli mówimy o seksie oralnym, czy w kanale odbytu, jeśli mówimy o seksie analnym. Jest to dość głębokie owrzodzenie z uniesionymi twardymi brzegami, twardym spodem, bardzo zakaźne. Przy współżyciu bez prezerwatywy z pacjentem z wrzodem pierwotnym istnieje niemal 100% prawdopodobieństwo zakażenia.

Czy łatwo jest przeoczyć pierwsze objawy kiły?

Niestety tak, wrzód pierwotny pojawia się mniej więcej po 2 tygodniach od zakażenia i znika po kolejnych 2–3 tygodniach. Jest niebolesny i często go nie widać, bo jest usytuowany, np. w rowku zażołędnym. Wysypka grudkowa pojawia się po kilku miesiącach od zakażenia i też po kilku tygodniach znika, bez żadnego leczenia. Jeżeli nie zauważymy wrzodu pierwotnego, a tak jest w większości przypadków, i przeoczymy wysypkę grudkową, która może być zwiewna i widoczna tylko przez kilka dni, to potem, po roku, 2, 3 czy 5 latach, pojawiają się późniejsze stadia kiły obarczone powikłaniami.

Do 2 lat po zakażeniu krętkiem bladym powikłań nie ma, oczywiście poza transmisją na inne osoby. Kiła, HIV czy chlamydioza to zakażenia, które przebiegają albo bezobjawowo, albo skąpoobjawowo. Dlatego zachęcam do kierowania się nie objawami, lecz ogólnym ryzykiem zakażenia. Jeżeli kiedykolwiek współżyliśmy z kimś, kto się nie badał w kierunku HIV czy kiły, powinniśmy się zbadać, bo mogliśmy się zakazić.

Pamiętajmy, że w przypadku kiły zakaźny może być nawet głęboki pocałunek. Zmiany pierwotne mogą bowiem być obecne w gardle lub na języku.

A jakie objawy pojawiają się u osób, które przeoczyły pierwsze symptomy i nie rozpoczęły leczenia?

To są już objawy charakterystyczne i ciężko je przeoczyć. W kile drugorzędowej, czyli w ciągu pierwszych 2 lat od zakażenia, mogą pojawić się problemy okulistyczne: zaczerwienienie oka, upośledzenie ostrości widzenia, zapalenie błony naczyniowej oka. Może wystąpić łysienie kępkowate – wypadanie włosów, brwi, rzęs, owłosienia łonowego. Po wyleczeniu kiły włosy odrastają.

W kile trzeciorzędowej są to już zmiany martwicze – tzw. kilaki. Krętki zostają przez układ odpornościowy skupione w jedno lub kilka miejsc i powstaje nieukrwiony kilak, który powiększa się, aż w końcu ulega martwicy i rozpadowi. Dochodzi do powstania owrzodzenia i uszkodzenia, np. narządów płciowych lub twarzy – w zależności od tego, gdzie on się pojawił. Może również dochodzić do uszkodzenia naczyniówki oka, uszkodzenia naczyń lub układu nerwowego. Szkody fizyczne wyrządzone przez rozpadający się kilak lub naciek zapalny w tkankach są nieodwracalne.

Panie Doktorze, kto częściej wykonuje badania w kierunku kiły: kobiety czy mężczyźni?

Trudno jest odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ w Polsce, jeżeli chodzi o zakażenia przenoszone droga płciową, dane zgłaszane do Sanepidu są bardzo skąpe. Gdybyśmy wyłączyli kobiety w ciąży, u których ginekolog zaleca wykonanie badania w kierunku kiły, to wśród osób wykonujących to badanie zdecydowanie przeważają mężczyźni.

Czy lekarz, który rozpoznaje kiłę, ma obowiązek to zgłosić?

Jak najbardziej, ale tak się nie dzieje. Od lat postulujemy, aby zakażenia przenoszone drogą płciową przekazywać bez pełnych danych osobowych pacjentów. To nie jest gruźlica czy gorączka krwotoczna Ebola, w przypadku których nadzór sanitarny nad pacjentem i osobami z kontaktu musi być bardzo sprawny i szybki.

W przypadku kiły pacjent sam może poinformować pozostałych partnerów, a lekarz pouczy go, że powinien to zrobić. I pacjenci zazwyczaj to robią. Często obserwujemy jednak, że pacjenci rezygnują z oficjalnego badania na kiłę. Mówią, że wolą się leczyć „w ciemno”, bo nie chcą nigdzie przekazywać swoich danych.

Inaczej to wygląda w naszym punkcie diagnostycznym, gdzie przychodzą osoby, by anonimowo i nieodpłatnie zbadać się w kierunku HIV czy kiły. Tutaj pacjenci badają się, nie mając jeszcze objawów ani podejrzenia. Badania robią profilaktycznie.

W świetle obowiązujących w Polsce przepisów mamy taką sytuację, że zakażenia przenoszone drogą płciową, czyli kiła, rzeżączka, chlamydioza, podlegają obowiązkowemu zgłoszeniu z pełnymi danymi, a mimo to nie mamy na temat ich występowania i przenoszenia żadnej wiedzy, bo choroby te nie są zgłaszane. Z drugiej strony mamy zakażenie HIV, które podlega zgłoszeniu anonimowemu, czyli wystarczy podać powiat, płeć, drogę zakażenia, inicjały lub hasło i wiek, a mimo to mamy większość niezbędnych danych epidemiologicznych.

We Francji czy Wielkiej Brytanii nie ma obowiązku zgłaszania zakażeń przenoszonych drogą płciową z pełnymi danymi osobowymi i tam pacjenci dużo chętniej poddają się badaniom. U nas boją się, że próbka krwi, skierowanie czy wynik mogą wpaść w niepowołane ręce. Zwłaszcza w małych miejscowościach może to mieć dla nich przykre konsekwencje.

Do tego dochodzi brak w Polsce poradni wenerologicznych z prawdziwego zdarzenia. Praktycznie funkcjonuje tylko Instytut Wenerologii w Warszawie, gdzie zgodnie z ustawą zakażenia przenoszone drogą płciową są leczone nieodpłatnie.

Teoretycznie każda poradnia dermatologiczna jest też poradnią wenerologiczną, ale przecież trzeba mieć odpowiednią wiedzę, odpowiednie zainteresowania i odpowiedni kontrakt z NFZ. Utworzenie kilku takich placówek albo przekazanie opieki nad pacjentami wenerologicznymi w ramach kontraktu poradniom chorób zakaźnych mogłoby poprawić sytuację. Z tego, co wiem, prof. Joanna Maj, Konsultant Krajowy w dziedzinie Dermatologii i Wenerologii, chce stworzyć w dużych ośrodkach wojewódzkich sieć dedykowanych poradni wenerologicznych. Nie umiem jednak odpowiedzieć, na jakim etapie znajdują się przygotowania.

Czy w przypadku kiły również obserwuje się nabywanie oporności na antybiotyki? I czy nadal najskuteczniejsza w walce z kiłą jest stara poczciwa penicylina?

Jak najbardziej. Na szczęście nie na penicylinę. W Wielkiej Brytanii ze względu na wygodę stosuje się dość powszechnie azytromycynę – w kile pierwszorzędowej podaje się ją raz w dawce 2 gramów. Niestety często pacjenci nie biorą całej dawki, w związku z czym w Wielkiej Brytanii około 21% krętków bladych jest opornych na azytromycynę. Najlepsza jest penicylina benzatynowa, czyli tzw. debecylina – świetny antybiotyk, stary i tani, ale w Polsce niedostępny. Debecylinę podaje się raz w tygodniu domięśniowo. W kile pierwszorzędowej tylko raz, w drugorzędowej lub utajonej – 3 razy (co tydzień przez 3 tygodnie). Stosowana jest również penicylina prokainowa, trzeba ją jednak podawać codziennie, co jest znacznie mniej wygodne. W Polsce podstawą leczenia kiły jest współcześnie doksycylina: 2 razy dziennie po 1 kapsułce przez 2 tygodnie. Jest to dobry lek, ale u pacjentów żyjących z HIV już niekoniecznie najlepszy. W tym przypadku skuteczniejsza jest debecylina.

W jaki sposób najlepiej ocenić skuteczność leczenia kiły?

Jedynym sposobem oceny skuteczności leczenia kiły są badania krwi. Rozpoznanie kiły stawiane jest również w oparciu o wyniki badań krwi. Kiedyś badanie to nazywało się WR (odczyn Wassermanna), teraz stosuje się VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) czy RPR (Rapid Plasma Reagin). Aby monitorować leczenie (chociaż wiemy, że kiłę da się wyleczyć w 100%, szczególnie jeśli stosujemy doksycylinę lub penicylinę) oraz w związku z tym, że powikłania niewyleczonej kiły są bardzo poważne, zaleca się powtórzyć badanie po 3 miesiącach od zakończenia leczenia, następnie po pół roku, po roku i po 2 latach. W tych badaniach sprawdzamy, w jakim stopniu i czy w ogóle miano przeciwciał obniża się. Monitorowanie według tego schematu jest ważne również z innego powodu. Dość często pacjenci ulegają po prostu ponownemu zakażeniu, co możemy „wyłapać” podczas kolejnego badania kontrolnego. Poziom przeciwciał obniżał się i nagle, np. po roku, dochodzi do jego wzrostu – najczęściej nie jest to dowód nieskuteczności leczenia, tylko ponowne zakażenie. Do monitorowania reinfekcji nadają się specyficzne testy serologiczne FTA ABS (Fluoroscent Treponemal Antibody Absorbent Test) czy TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay), wykonywane również z krwi.

A czy może się zdarzyć tak, że pacjent klinicznie będzie wyglądał na wyleczonego, nie będzie miał już żadnych zmian, ale poziom przeciwciał będzie u niego nadal wysoki?

Tak. Zazwyczaj po leczeniu kiły stężenie przeciwciał spada dość szybko i systematycznie, jednak w przypadku osób, które mają reinfekcję, czyli zakażają się ponownie, te spadki mogą nie być tak bardzo liniowe.

Kiła czy HIV – co jest w tej chwili większym problemem w Polsce?

Jeśli chodzi o aspekt finansowy i zdrowotny oraz perspektywy na przyszłość, to na pewno HIV, gdyż jest to zakażenie na całe życie. Trzeba stale przyjmować leki i choć niemal nie mają one działań niepożądanych, to jednak wciąż mogą wywoływać zaburzenia metabolizmu kostnego, nerek, toksyczność mitochondrialną czy zanik mięśni. Te powikłania będą wymagały monitorowania i ewentualnie leczenia w przyszłości. Mimo to osoby zakażone HIV żyją, mają się dobrze i nie umierają znacznie wcześniej niż osoby niezakażone HIV. Można zatem się spodziewać, że osób żyjących z HIV będzie coraz więcej.

Pamiętajmy, że owrzodzenie pierwotne w kile jest otwartą raną, która dramatycznie zwiększa ryzyko zakażenia HIV, nawet 8-krotnie. Sytuacje jednoczesnego zakażenia HIV i krętkiem bladym będą zatem stanowiły największe zagrożenie epidemiczne.

Jeśli chodzi o odsetek osób nieświadomych swojego zakażenia krętkiem bladym i HIV, to mamy w Polsce chyba jedną z najgorszych sytuacji na świecie: dla HIV przekracza on 60%. Z kiłą zapewne jest podobnie, ale nie mamy szczegółowych i wiarygodnych danych.

Przypomnijmy, że kiedyś badania w kierunku kiły były regularnie wykonywane podczas badań okresowych w pracy, bo, jak wiemy, epidemiologia kiły w Polsce po wojnie i w późniejszych latach była dramatyczna. Wraz z opanowaniem epidemii i zmianą systemu politycznego obowiązek ten został zniesiony. Teraz problem kiły wrócił. Dlaczego? Bo świat się zmienił. Podróżujemy, jesteśmy wolni i cieszymy się tą wolnością. Bardzo dobrze, musimy jednak wiedzieć, gdzie kryją się zagrożenia i jak się przed nimi chronić. A tu wyniki badań wskazują, że najskuteczniejsze są edukacja, diagnostyka laboratoryjna i prezerwatywy. Polityka zdrowotna państwa powinna zatem polegać na analizie sytuacji epidemiologicznej i dostarczeniu społeczeństwu odpowiednich narzędzi do ochrony, a w razie konieczności do terapii.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: dr n. farm. Marta Janik
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl

Badanie Pakiet weneryczny 11 wykonasz tu: https://www.sklep.euroimmundna.pl/pakiet-weneryczny-11/88-pakiet-weneryczny-11-.html

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *