Profesor Piotr Wiland - Treat to target, czyli konsekwencja w leczeniu

Treat to target, czyli konsekwencja w leczeniu

Wywiad z Profesorem Piotrem Wilandem z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Panie Profesorze, jakie, Pana zdaniem, najważniejsze zmiany zaszły w reumatologii w ciągu ostatnich 10 lat?

Pierwsza rzecz to wprowadzenie nowych sposobów leczenia, szczególnie jeśli chodzi o choroby zapalne stawów. Są to tzw. leki biologiczne, w których wykorzystuje się mechanizm zahamowania TNFα, limfocytów B i interleukiny 6. Leki te dały nam potężny oręż do walki z reumatoidalnym zapaleniem stawów opornym na dotychczasowe, konwencjonalne leczenie, ale nie tylko. Niektórymi z tych leków leczy się także zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa czy łuszczycowe zapalenie stawów. Te nowe sposoby leczenia wiele zmieniły, jeśli chodzi o choroby, które miały przedtem charakter stale postępujący i trwale pogarszający sprawność chorych lub też wymagały przedłużonego stosowania sterydów.

Druga rzecz to jest tzw. leczenie do celu, czyli konsekwencja w leczeniu osób z chorobami zapalnymi stawów. Ukuł się taki termin: treat to target (T2T) – leczymy nie tylko do momentu, aż pacjent powie, że lepiej się czuje, ale również po to, by osiągnąć pewne cele lecznicze. Te cele są bardzo ambitne, bo chodzi nam głównie o to, żeby uzyskać w leczeniu chorób zapalnych stawów remisję choroby, definiowaną jako niebolesne i nieobrzęknięte stawy, mały wskaźnik stanu zapalnego we krwi oraz dobre samopoczucie chorego. Nawet jeśli nie uda się tego uzyskać u wszystkich pacjentów, to dążymy do tego, aby ci pacjenci, u których jest to możliwe, byli cały czas utrzymywani w tzw. niskiej aktywności choroby lub remisji. Dzięki temu choroba nie postępuje. To bardzo ważne, że lekarze nie muszą już bazować wyłącznie na informacji o tym, jak pacjent się czuje, ale mogą się między sobą porozumiewać i uwzględniając obiektywne kryteria, ustalić, czy pacjent rzeczywiście uzyskał remisję.

Niewątpliwie w ostatnich latach postęp w leczeniu chorób zapalnych stawów dominował w reumatologii, a nowe sposoby terapii są chyba największym osiągnięciem. Trochę mniejsze sukcesy dotyczą leczenia chorób najbardziej powszechnych, np. choroby zwyrodnieniowej stawów, która toczy się wolniej i nie ma leków gwarantujących, że po ich podaniu choroba przestanie postępować, jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów. To jeszcze przed nami.

Znaczącym postępem jest wprowadzenie obowiązujących schematów leczenia również w przypadku innych chorób, jak toczeń rumieniowaty układowy. Co jeszcze w tych chorobach jest szczególnie ważne – u pacjentów tych mamy zmniejszoną śmiertelność.

Wiadomo, że diagnostyka też jest ważna, ale pamiętajmy, że dla pacjenta najważniejsze jest to, że choroba pozwala mu normalnie żyć.

A co z rozpoznawaniem chorób reumatycznych?

Jeśli chodzi o reumatoidalne zapalenie stawów, to możliwość powszechnej oceny zarówno czynnika reumatoidalnego, jak i przeciwciał antycytrulinowych pozwoliła nam na odróżnienie pacjentów, którzy mają seronegatywny typ choroby, od tych z postacią seropozytywną. Uważa się, że postać seropozytywna jest bardziej w swym przebiegu agresywna, ale nie zawsze, bo czasami losy pacjentów są różne.

Co do innych chorób – duże nadzieje wiążemy z różnymi przeciwciałami, które są teraz w trakcie badań i oceny ich skuteczności diagnostycznej, jak również ich znaczenia w badaniach populacyjnych. Trwają badania różnego rodzaju przeciwciał antyfosfolipidowych. Wiemy, że zespół antyfosfolipidowy rozpoznajemy na podstawie tego, czy u pacjentki wystąpiły nawracające poronienia lub epizod zatorowy, ale wiadomo też, że muszą być u niej stwierdzone przeciwciała antyfosfolipidowe. Tymi przeciwciałami są przeciwciała antykardiolipinowe i przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie-1. One stanowią kanon. Natomiast w tej chwili – niewątpliwie jest to kwestia lat – prowadzone są badania mające wykazać, czy inne przeciwciała, które też stwierdza się w zespole antyfosfolipidowym, mogą również mieć znaczenie w jego rozpoznawaniu. Ukuł się nawet termin: zespół antyfosfolipidowy ujemny. Towarzyszą mu przeciwciała (ang. noncriteria), o których na razie nie możemy powiedzieć, że ich wykrycie pozwala nam w sposób pewny rozpoznać zespół antyfosfolipidowy, ale istnieje duże prawdopodobieństwo, że tak jest. Oczywiście musimy określić, na ile te przeciwciała są czułe, a na ile są specyficzne. Musimy wiedzieć, czy mogą się one pojawiać w innych populacjach, w tym i u osób zdrowych, czy mogą się pojawiać, ale nie być związane z incydentami zatorowymi i czy mogą wystąpić w innych chorobach, w których mogą nie mieć znaczenia klinicznego.

Proszę powiedzieć, co dla Pana oznacza pojęcie nowoczesnej diagnostyki laboratoryjnej w kontekście chorób układowych?

Niewątpliwie jest to rozwój różnych autoprzeciwciał stwierdzanych w układowych chorobach tkanki łącznej. To, że ktoś ma stwierdzone klasyczne przeciwciała przeciwjądrowe, nie jest przecież synonimem choroby. Sama obecność przeciwciał nie musi oznaczać, że u pacjenta rozwinie się choroba układowa tkanki łącznej. Mamy pacjentów ze stwierdzonymi mianami 1:320 czy nawet więcej, u których mimo wszystko tej choroby nie rozpoznajemy.

Idealnie byłoby dla nas, gdybyśmy mieli takie przeciwciała, które dają stuprocentową pewność. Tak jak mamy np. przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinie (RNP), które są specyficzne dla mieszanej układowej choroby tkanki łącznej. Jeżeli one nie występują, to możemy na 100% powiedzieć, że pacjent nie ma mieszanej choroby tkanki łącznej; ale uwaga: ich występowanie nie jest synonimem tej choroby, gdyż mogą pojawić się również w toczniu układowym. Staramy się też kojarzyć różne przeciwciała przeciwjądrowe z pewnymi odmianami chorób, np. z przebiegiem klinicznym tocznia, czy z prognozami ich rozwoju.

Wydaje mi się, że przy całej złożoności tych wszystkich przeciwciał chcielibyśmy mieć w zasięgu ręki przeciwciała, które będą dosyć specyficzne dla pewnych zmian narządowych, np. w układowych chorobach tkanki łącznej.

Wspomniał Pan, że zdarzają się sytuacje, gdy u pacjenta, u którego stwierdza się obecność przeciwciał przeciwjądrowych w niskich mianach, czyli 1:100, 1:320, mimo wszystko nie rozpoznaje się choroby. Czy uważa Pan, że na wyniku badania laboratoryjnego, oprócz informacji o tym, że przeciwciała są obecne, powinna również być informacja, w jakim mianie?

Niewątpliwie miano jest dla nas bardzo ważne, ale pamiętajmy o tym, do kogo ten opis trafia. Jeżeli on trafia do pacjenta i będzie zbyt szczegółowy, to może być dla niego „miszmasz” informacyjny. Może to być trochę na wyrost. Pacjent z takim wynikiem od razu czuje się chory, a wynik powinien mu raczej mówić, że powinien się zgłosić na konsultację z lekarzem. Zbyt szczegółowy wynik pacjent traktuje jak wyrocznię. Trafia mi się wielu pacjentów, którzy przychodzą do mnie z wynikami i są pewni, że mają toczeń czy zapalenie wielomięśniowe, bo mają taki wynik przeciwciał. A przecież musimy uwzględnić cały kompleks informacji. Same przeciwciała nie tworzą choroby.

Jakby Pan Profesor opisał rolę diagnosty i badań laboratoryjnych w procesie rozpoznawania chorób reumatycznych?

To, że na podstawie samych przeciwciał nie rozpoznajemy choroby, to jedno, ale jednocześnie o chorobach takich, jak toczeń rumieniowaty układowy, bez obecności przeciwciał praktycznie nie powinniśmy w ogóle myśleć. Niewątpliwie ważne jest dla nas to, aby te badania były w miarę porównywalne. A z tym bywa różnie. Czasami do pewnych laboratoriów mamy więcej zaufania niż do innych.

Mówimy o badaniach autoprzeciwciał, ale pamiętajmy, że z objawami ze strony układu ruchu mogą być związane niektóre choroby zakaźne, np. borelioza, choroby wywoływane przez bakterie Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis. Jest też cały szereg badań serologicznych, które pozwalają postawić rozpoznanie w reaktywnych zapaleniach stawów. Obecność niektórych przeciwciał przeciwko pewnym drobnoustrojom może nam sugerować rozpoznanie albo współistnienie chorób reumatycznych.

A jak powinna według Pana wyglądać współpraca lekarza z diagnostą i jak ona wygląda obecnie?

To zwykle zależy od ośrodka. W ośrodkach akademickich mamy dobre laboratoria i duże znaczenie ma dla nas możliwość porozmawiania z osobami wykonującymi badania – są one doświadczone, szczególnie w badaniach autoimmunologicznych, i wiedzą, na ile coś jest swoiste, na ile może wystąpić także w innych chorobach, na ile dane miano jest wysokie. Ja osobiście bardzo sobie cenię współpracę z osobami, które są diagnostami laboratoryjnymi i są za pan brat zarówno z metodologią, jak i z interpretacją badań. Ta współpraca powinna być moim zdaniem bardzo ścisła.

W tym roku w ramach Akademii EUROIMMUN ruszy kurs e-learningowy dotyczący oznaczania przeciwciał przeciwjądrowych. Będzie to kurs skierowany do diagnostów, ale również do lekarzy. O ile dla diagnostów pewnie będzie jednym z wielu w procesie samokształcenia, o tyle dla lekarzy będzie to coś nowego. Czy uważa Pan, że jest potrzebny taki kurs dla lekarzy?

Dla mnie to rzecz zrozumiała, że wiedza o interpretacji badań laboratoryjnych jest wciąż niepełna. Mimo że staramy się dokształcać, to jednak wiele pozostaje wciąż do odkrycia. Taki kurs może spełnić bardzo istotną rolę dla lekarzy. Pozwoli im uzyskać wiedzę, dzięki której będą wiedzieli, na ile zlecone przez nich badanie zmieni dalsze postępowanie. Jeżeli zlecamy badanie, ale nie wiemy, jak interpretować jego wynik, to lepiej tego badania nie robić. Im więcej będziemy wiedzieć o wartościach, plusach i minusach wykonania danego badania, tym więcej możemy zaoferować swoim pacjentom.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Patryk Matuszek
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl
www.euroimmundna.pl

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *