Jakie szanse na donoszenie ciąży ma kobieta z zespołem APS - Romuald Dębski

Jakie szanse na donoszenie ciąży ma kobieta z zespołem APS?

Wywiad z Profesorem Romualdem Dębskim z Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Szpitalu Bielańskim.

Panie Profesorze, przyczyną poronienia może być zespół antyfosfolipidowy. Proszę powiedzieć, na czym polega ta choroba i dlaczego jest powodem poronień.

Zespół antyfosfolipidowy to jedna z częstszych przyczyn poronień nawykowych. Jest to jednostka chorobowa, w której dochodzi do zaburzenia tworzenia się prawidłowego układu naczyniowego w obrębie macicy, co może prowadzić, z jednej strony, do poronienia, z drugiej – do zgonu wewnątrzmacicznego w późniejszym etapie ciąży, a w optymalnej sytuacji do opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego, czyli rodzi się dziecko, które jest po prostu za małe.

Jeśli zespół antyfosfolipidowy nie jest leczony, prawdopodobieństwo, że urodzi się żywe, zdrowe dziecko, mieści się w granicach 10–20%, reszta ciąż niestety kończy się źle. Przyczyną jest występowanie przeciwciał antyfosfolipidowych, które zaburzają proces inwazji trofoblastu. Normalnie naczynia, które dochodzą do macicy, są „zjadane” przez trofoblast. Naczynia tętnicze, które mają wysoki opór naczyniowy, tętnice spiralne i tętnice łukowate pod wpływem trofoblastu ulegają destrukcji. Trofoblast zachowuje się jak mały nowotwór – zżera je. W związku z tym w przestrzeniach międzykosmkowych, czyli tam, gdzie dopływa krew matczyna i przekazuje wszystkie materiały do rozwoju płodu, jest krążenie niskooporowe. Tworzy się tam przestrzeń, duża dziura, ale żeby do tego doszło, musi nastąpić destrukcja warstwy mięśniowej naczyń tętniczych. Odbywa się to przynajmniej dwuetapowo: w bardzo wczesnej ciąży oraz około 14. tygodnia ciąży. Obecność przeciwciał zaburza ten proces, skutkiem czego ciąża nie może się rozwijać prawidłowo.

W jakich sytuacjach klinicznych należy podejrzewać APS? Co powinno budzić niepokój? Jak prowadzić diagnostykę?

Zespół antyfosfolipidowy może być rozpoznawany wówczas, gdy nagle występują objawy kliniczne tocznia – problemy z nerkami czy z nadciśnieniem. Diagnoza jest zwykle stawiana przez reumatologa, który dysponuje jasnymi kryteriami rozpoznania. Natomiast w przypadku sytuacji położniczych powinniśmy wziąć pod uwagę APS, gdy mamy do czynienia z powtarzającymi się poronieniami, zwłaszcza po 11. tygodniu ciąży. Bardzo wczesne poronienia, obumarcia ciąży 5–6-tygodniowej są z reguły uwarunkowane genetycznie – są to bardzo ciężko chore ciąże, często z wadą kariotypu. Takie ciąże z reguły nie świadczą o problemach w organizmie kobiety.

Diagnostyka przyczyn poronień przebiega dwukierunkowo: diagnostyka nadkrzepliwości i diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego, który notabene też przebiega z nadkrzepliwością. Nadkrzepliwość właściwa (mutacja Leiden, mutacja genu protrombiny, nadmiar czynnika VIII, niedobory białka C i S) jest z reguły wrodzona – coś takiego powtarzało się już w rodzinie. Natomiast zespół antyfosfolipidowy może pojawić się nagle, bez żadnych obciążeń rodzinnych. Jego diagnostyka wymaga przeprowadzenia podstawowych badań w kierunku obecności przeciwciał antyfosfolipidowych: przeciw kardiolipinie i β-2-glikoproteinie I metodą ELISA (w obu klasach: IgG i IgM) oraz antykoagulanta toczniowego metodą koagulometryczną. Jeżeli któryś z wyników jest pozytywny, przy obciążonym wywiadzie (czyli co najmniej 2 poronieniach), to po miesiącu badanie powinno się powtórzyć. Dwukrotny wynik pozytywny daje podstawę do rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego i stosowania bardzo konkretnych działań terapeutycznych w trakcie kolejnych ciąż.

Ciekawa jestem, czy wykorzystuje Pan w diagnostyce również przeciwciała np. przeciwko antyfosfatydyloserynie w klasie IgA, czyli dodatkowy marker, który nie jest jeszcze uwzględniony w kryteriach diagnostycznych.

Tak, tego dotyczyła praca doktorska mojego współpracownika, której byłem promotorem. Badał on przeciwciała, które próbuje się wiązać z APS – przeciwciała przeciwłożyskowe, przeciwjądrowe, przeciwmikrosomalne. Mówi się, że przeciwciała przeciwko antyfosfatydyloserynie mogą być odpowiedzialne za wczesne straty ciąż. Czy one przebiegają z pełnoobjawowym zespołem antyfosfolipidowym? To chyba nie jest pytanie do mnie i chyba nie do końca tak jest, ale mogą wiązać się z ryzykiem straty ciąży. Ale przecież nawet przeciwciała przeciwtarczycowe wiązano z wzrostem ryzyka poronienia. Tyreolodzy odwołują się do badań (powstały chyba 2 prace na ten temat) i bardzo intensywnie leczą tyroksyną pacjentki, które planują zajść w ciążę i mają przeciwciała anty-TPO.

Jakie szanse na donoszenie ciąży ma kobieta z rozpoznanym zespołem APS? Czy istnieje skuteczne leczenie i na czym polega? Czy leczenie jest bezpieczne w ciąży?

Każda ciąża ma swoje ryzyko. Zupełnie zdrowa dziewczyna, która zachodzi w ciążę, ma ryzyko straty na poziomie 15–20%. Przeciętne ryzyko wynosi około 17% i rośnie wraz z wiekiem, np. ryzyko straty ciąży u kobiety po 40. roku życia sięga 40%. Jeżeli mówimy o zespole antyfosfolipidowym, to prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka wynosi 10 – 20%. Czyli ponad 80% ciąż jest zagrożonych. Mówimy o zespole antyfosfolipidowym nieleczonym. Prawidłowe leczenie, odpowiednio wcześnie rozpoczęte, przesuwa tę wartość do ryzyka populacyjnego, czyli takiego, jakie będzie odpowiednie dla wieku – u młodej dziewczyny jesteśmy w stanie zejść do ryzyka około 20-procentowego.

W tej chwili sugeruje się leczenie dwuetapowe, dwuskładnikowe. Najrozsądniejszym rozwiązaniem jest wczesne rozpoczęcie leczenia. Czasem nawet jeszcze przed zajściem w ciążę podaje się pacjentce kwas acetylosalicylowy – w małej dawce, z reguły 75 mg. Gdy pacjentka zachodzi w ciążę, potwierdza się, że ciąża jest wewnątrzmaciczna, a następnie włącza się profilaktyczną dawkę heparyn drobnocząsteczkowych. Istnieją opracowania, które mówią o skuteczności heparyn natywnych, ale nie ma żadnego dodatkowego zysku z ich stosowania. Poza tym są problemy z monitorowaniem terapii i większe ryzyko powikłań klasycznych dla heparyny – małopłytkowości, osteoporozy. Na pewno są to powikłania, które u pacjentek na heparynach drobnocząsteczkowych praktycznie nie występują. Teraz w Polsce mamy 3 heparyny drobnocząsteczkowe, które mają rejestrację ciążową. Ich aktywność jest porównywalna. Najwięcej doniesień jest na temat enoksyparyny. Ostatnio pojawił się preparat generyczny, czyli równoważny, naszej polskiej produkcji, który jest refundowany u kobiet ciężarnych i pewnie będzie działał podobnie, ale nie ma jeszcze żadnej pracy na jego temat.

A jak długo prowadzi się tego typu leczenie?

Terapia w przypadku zespołu antyfosfolipidowego trwa do końca ciąży i przez okres połogu. W przypadku nadkrzepliwości jest tak samo. Jeśli chodzi o kwas acetylosalicylowy, to powinien być odstawiony w granicach 35.–36. tygodnia ciąży, ponieważ zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych, np. znacznie bardziej krwotoczna jest operacja cięcia cesarskiego u pacjentek na aspirynie niż na heparynach. Przy profilaktycznej dawce heparyn, czyli w granicach 60–80 mg, nie widzi się właściwie różnicy w utracie krwi śródoperacyjnej, a przy podobnej dawce kwasu acetylosalicylowego wygląda to zupełnie inaczej.

Dziękuję za rozmowę.

Wywiad z Panią Doktor Katarzyną Fischer: APS niejedno ma imię

Rozmawiała: Małgorzata Klimczak-Filippowicz
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.