Wywiad z Profesor Bożeną Cukrowską z Pracowni Immunologii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”.

Pani Profesor, z jakimi problemami najczęściej borykają się pacjenci na diecie bezglutenowej?

Dieta bezglutenowa jest podstawową metodą leczenia choroby trzewnej, czyli celiakii. Aby leczenie było przeprowadzone prawidłowo, niezbędna jest restrykcyjna dieta, której pacjenci muszą przestrzegać przez całe życie. Właśnie ta restrykcyjność diety bezglutenowej jest największym problemem chorych na celiakię. Odstępstwa od diety mogą wynikać z nieświadomości, że produkty, które są naturalnie bezglutenowe, jednak zawierają śladowe ilości glutenu. Drugi problem to świadome lub nieświadome podjadanie glutenu. Dotyczy to głównie dzieci i młodzieży. Poza tym dieta bezglutenowa wiąże się z dużymi ograniczeniami, np. podczas wyjazdów na wakacje, bo trzeba wybierać ośrodki, które wiedzą, na czym ta dieta polega. To wszystko sprawia, że jakość codziennego życia może wydawać się mocno obniżona.

Pacjenci muszą być uświadamiani, które produkty mogą spożywać. Niezmiernie ważna jest rola dietetyka. Nie zapominajmy też o potrzebie kompleksowej opieki nad chorymi na celiakię. Pacjenci pediatryczni zazwyczaj są pod opieką gastroenterologa i dietetyka. Gorzej jest w przypadku pacjentów dorosłych. Ale prężnie działają stowarzyszenia, które są bardzo pomocne, jeśli chodzi o nauczanie prawidłowego żywienia w chorobie trzewnej.

Czym jest celiakia oporna na leczenie?

Celiakia to choroba o podłożu autoimmunizacyjnym. U większości pacjentów po wprowadzeniu diety bezglutenowej objawy ustępują. Zmiany obserwowane w jelicie cienkim ulegają normalizacji, następuje poprawa parametrów serologicznych, czyli spadek stężenia przeciwciał. Istnieje jednak pewien odsetek pacjentów, nieprzekraczający 1–1,5%, głównie są to pacjenci dorośli, u których klasyczne postępowanie dietetyczne nie przynosi poprawy. Wtedy możemy podejrzewać, że jest to celiakia oporna na leczenie dietą. Ta postać celiakii ma trochę inne podstawy patogenetyczne. W jelitach pacjentów obserwuje się naciek limfocytów o innym fenotypie niż limfocyty chorych na celiakię leczoną klasycznie, szczególnie dotyczy to celiakii typu II opornej na leczenie dietą, u których dominują limfocyty pozbawione powierzchownych antygenów CD3, CD8 oraz receptorów TCR alfa/beta. U tych pacjentów obecny jest klonalny naciek limfocytów z ekspresją receptora TCR z łańcuchem gamma. Należy podkreślić, że pacjenci z celiakią oporną na leczenie dietą są szczególnie narażeni na rozwój chłoniaków T-komórkowych. Leczenie tych chorych oparte jest głównie o leki immunosupresyjne, czasami chemioterapię. Jest to również grupa chorych, u których podejmuje się próby leczenia preparatami biologicznymi, np. przeciwciałami blokującymi interleukinę 15.

Jak dotychczas można było monitorować dietę bezglutenową?

Monitorowanie diety bezglutenowej polega głównie na ocenie stężenia przeciwciał obecnych w krwi. Jak wiemy, typowymi swoistymi markerami serologicznymi dla choroby trzewnej są przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, a w przypadku deficytu IgA w klasie IgG, oraz przeciwciała przeciw deamidowanym peptydom gliadyny, również w klasie IgA oraz IgG.

W celiakii, która nie jest oporna na leczenie, te parametry pod wpływem diety bezglutenowej ulegają normalizacji. Proces ten jest bardzo indywidualny i raczej powolny. Z naszych obserwacji wynika, że u większości pacjentów pediatrycznych pod wpływem diety przeciwciała ulegają obniżeniu w okresie od 3 do 6 miesięcy. Spadek stężenia tych przeciwciał świadczy o tym, że dieta jest przestrzegana prawidłowo.

Pamiętajmy, że proces produkcji przeciwciał jest długi, trwa kilka tygodni. Ich zanikanie również trwa długo. Czasami przez pierwsze 6 miesięcy możemy nie zaobserwować spadku – zwłaszcza przy bardzo wysokim wyjściowym stężeniu przeciwciał lub w sytuacji, gdy na wyniku badania nie mamy podanego konkretnego stężenia, a jedynie informację, że stężenie przekracza np. 100 jednostek. To bardzo wysoki poziom, ale nie wiemy, czy to jest 110 czy 1000 jednostek. U takich pacjentów przez długi okres mogą ciągle utrzymywać się dodatnie przeciwciała.

Druga sprawa – przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej to autoprzeciwciała, czyli są to przeciwciała skierowane przeciwko własnym enzymom. Ich obecność w krwi świadczy przede wszystkim o aktywnym procesie autoimmunizacyjnym. Jest pewna grupa pacjentów, u których mimo przestrzegania diety bezglutenowej autoprzeciwciała mogą się utrzymywać długo, znacznie dłużej niż przeciwciała przeciw deamidowanym peptydom gliadyny, które skierowane są przeciwko czynnikowi zewnętrznemu – gliadynie.

W monitorowaniu diety ważny jest jeszcze jeden marker serologiczny, który zgodnie z nowymi rekomendacjami nie jest obecnie stosowany w diagnostyce – przeciwciała przeciwko starej natywnej gliadynie. Są one klasycznym markerem świadczącym o tym, czy jemy gluten, czy nie. Osoby, które nie spożywają glutenu, nie powinny mieć przeciwciał przeciwko starej natywnej gliadynie, a mogą utrzymywać się u nich przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej.

Podsumowując moją odpowiedź – testy serologiczne są bardzo czułym i swoistym markerem, jeżeli chodzi o diagnostykę, i dobrym, jeżeli chodzi o monitorowanie. Jest jednak pewien odsetek pacjentów, u których nie jest to doskonały marker. Utrzymująca się autoimmunizacja może indukować proces powstawania przeciwciał, mimo że pacjent przestrzega diety bezglutenowej. Badanie przeciwciał w surowicy u takich pacjentów jest niewystarczające, aby tę sytuację zidentyfikować.

A jakie są nowe rozwiązania dostępne dzisiaj dla pacjentów pod kątem monitorowania diety bezglutenowej?

Wydaje się, że takim rozwiązaniem może być ocena obecności peptydów glutenu w kale oraz moczu. Mogłyby one być oceniane również w surowicy, ale to już jest bardziej inwazyjne badanie. Pierwsze doniesienia na temat znaczenia oceny peptydów glutenu w kale i moczu w monitorowaniu choroby trzewnej pojawiły się podczas konferencji celiakalnej w Pradze w 2015 r. Każdy, kto je gluten, ma takie peptydy w kale (niewchłonięte) lub w moczu (wchłonięte i przefiltrowane przez nerki).

No właśnie, w jakich sytuacjach takie testy mogłyby być najbardziej przydatne?

Takich sytuacji jest wiele, bo testy te wykrywają obecność peptydów glutenu w dosyć krótkim okresie po spożyciu glutenu, nawet w ciągu kilkunastu godzin. Mogą one być przydatne zarówno dla lekarzy i dietetyków monitorujących przestrzeganie diety bezglutenowej, jak i dla samych pacjentów oraz rodziców, którzy nie wiedzą, czy ich chore na celiakię dzieci, świadomie lub nieświadomie, podjadają gluten poza domem. Zdarzają się pacjenci, którzy zapewniają nas, że na 100% przestrzegają diety, a ciągle są u nich obecne przeciwciała, głównie przeciwko transglutaminazie tkankowej, czyli autoprzeciwciała. W takiej sytuacji badanie peptydów glutenu mogłoby idealnie identyfikować, czy pacjent podjada gluten, czy też mamy do czynienia z autoimmunizacją. Dla lekarzy byłaby to niezmiernie ważna wskazówka. Bo jeśli mamy do czynienia z autoimmunizacją, to należy zbadać pacjenta również w kierunku innych chorób autoimmunizacyjnych, nie tylko celiakii.

Peptydy glutenu w kale i moczu pojawiają się dosyć szybko po spożyciu glutenu. Osoby bardzo wrażliwe, które chcą ściśle przestrzegać diety bezglutenowej, mogą sprawdzać, czy spożywane przez nich produkty rzeczywiście nie zawierają glutenu. Testy te są bardzo czułe i umożliwiają identyfikację spożycia już na poziomie 0,15 μg peptydów glutenu w 1 g kału i 2,20 ng w 1 ml moczu.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Mateusz Miłosz