Wywiad z Doktorem n. med. Andrzejem Marszałkiem, Dyrektorem Medycznym sieci laboratoriów Synevo. 

 

Panie Dyrektorze, proszę powiedzieć, co było przyczyną podjęcia decyzji o wprowadzeniu badania stężenia kalprotektyny w kale do oferty badań wykonywanych przez sieć laboratoriów Synevo?

Spośród wielu dolegliwości dotykających ludzkość (oj, ta Pandora!) niechlubnie wyróżnia się stan określany jako zespół jelita nadwrażliwego (Irritable Bowel Syndrom – IBS). Pod tą nazwą kryją się funkcjonalne zaburzenia dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Kryteria diagnostyczne zostały zebrane ostatnio w następującej formie:

Nawracające bóle brzucha (lub dyskomfort) co najmniej 3 dni w miesiącu, połączone z przynajmniej 2 punktami:

• ulga po defekacji
• początek powiązany ze zmianą częstotliwości defekacji
• początek powiązany ze zmianą formy (wyglądu) kału

Zaburzenie dotykać może nawet do 20% populacji na świecie. Należy jednak zaznaczyć, że około ¾ chorych nigdy nie szuka pomocy lekarskiej.

Rolą medycznej diagnostyki laboratoryjnej jest wsparcie lekarza klinicysty w rozpoznawaniu, weryfikowaniu wstępnego rozpoznania, monitorowaniu przebiegu choroby i leczenia. Badania laboratoryjne pomagają skrócić czas od wstępnego rozpoznania do rozpoczęcia leczenia, co w wielu przypadkach jest czynnikiem krytycznym dla skuteczności całego procesu. Musimy też mieć na uwadze aspekt efektywności, czyli skuteczności w połączeniu z rozsądnymi kosztami. Cały czas trwają poszukiwania nowych testów lub algorytmów, czy pakietów badań diagnostycznych, które z zachowaniem najwyższej swoistości i czułości pozwolą postawić rozpoznanie.

Nie tak nowym parametrem, bo opisanym już w latach 80. XX w., jest kalprotektyna, nazywana początkowo białkiem L1. Należy do rodziny białek S-100 i pochodzi z neutrocytów oraz monocytów. Doświadczenia własne oraz dane z piśmiennictwa medycznego pozwalają zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt – komfort pacjenta. Jeżeli wykonanie jednego oznaczenia stężenia kalprotektyny pozwoli uniknąć kolonoskopii (obciążenie pacjenta i koszty dla systemu ochrony zdrowia), to sukces osiągnięty.

Nic oczywiście nie zastąpi badania lekarskiego z dobrze zebranym wywiadem, ale taka analiza naprawdę jest pomocna. Z drugiej zaś strony, nieprawidłowy wynik może przekonać pacjenta do badania, a lekarzowi dostarczy dodatkowych argumentów za skierowaniem pacjenta na badanie i umożliwi podjęcie decyzji o leczeniu odpowiednio wcześnie. Choć brzmi to może górnolotnie, taką mamy misję: chcemy być dobrym partnerem dla lekarza i pacjenta.

Dlaczego zdecydował się Pan na wprowadzenie badania kalprotektyny w kale wykonywanego metodą ilościową?

Wykorzystanie ilościowego oznaczenia kalprotektyny wynika z naszego podejścia do jakości badań. Nie tylko jakości analitycznej, ale również faktycznej użyteczności dla pacjenta i lekarza. Najprostsze podejście do analizy i wydanie wyniku „jest” lub „nie ma”, chociaż ma pewne wartości, nie umożliwia faktycznego różnicowania IBS i IBD. Dzięki ilościowemu badaniu możemy wychwycić tę grupę pacjentów, u których obserwujemy niewielkie podwyższenie wartości, niewynikające ze zmian organicznych. Tacy pacjenci pozostają pod intensywną, aktywną obserwacją, a ponownie wykonane badanie pozwala ich zaklasyfikować do grupy z zaburzeniami czynnościowymi lub ze zmianami wymagającymi pogłębionej diagnostyki. Dzięki takiemu podejściu ponownie zmniejszamy konieczność obciążania pacjentów badaniami dodatkowymi i obniżamy koszty.

Pamiętać należy, że u wszystkich pacjentów mogą wystąpić przemijające infekcje w jelitach. Przy wykorzystaniu metody jakościowej musielibyśmy takich pacjentów kierować na dalsze badania lub popełnialibyśmy błąd drugiego rodzaju, czyli bagatelizowalibyśmy istotne zmiany organiczne. Tak więc metoda ilościowa wydaje się mieć ogromne przewagi.

Jak wiadomo, badanie stężenia kalprotektyny w kale jest wykorzystywane głównie jako badanie pierwszego wyboru w różnicowaniu zaburzeń funkcjonalnych od chorób zapalnych jelit. Jakie jeszcze znaczenie posiada badanie kalprotektyny w diagnostyce przewlekłych chorób jelit?

Niewątpliwie kalprotektyna jest bardzo interesującym białkiem. Obecnie trwają prace badawcze nad jego wykorzystaniem w diagnostyce szerokiego zakresu chorób. Nie wszystko jeszcze wiemy. Godne podkreślenia są również prace realizowane w Polsce.

Pozostając jednak przy temacie chorób jelit, należy zaznaczyć użyteczność kalprotektyny w monitorowaniu przebiegu chorób i skuteczności leczenia. Może ona być wykorzystywana np. do monitorowania przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Tu kalprotektyna pozwala oceniać nawet aktywność choroby. Wykazuje również wartość predykcyjną dodatnią. Z kolei w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna wzrost stężenia kalprotektyny w kale może nawet wyprzedzać pojawienie się dolegliwości. Istotna jest także rola tego parametru w ocenie cofania się zmian w jelitach. Tu również obserwujemy korelację ze stężeniem kalprotektyny. Mamy w rękach bardzo użyteczne narzędzie.

Jaki według Pana wpływ miało pojawienie się badania kalprotektyny w kale na podejście do diagnostyki przewlekłych chorób jelit?

Mając na uwadze liczbę pacjentów z problemami jelitowymi typu IBS, według niektórych autorów sięgającą nawet 24% mężczyzn i 19% kobiet, różnicowanie zmian czynnościowych i organicznych jest niewątpliwie istotne. Nasza sieć laboratoriów ma w swojej ofercie badanie stężenia kalprotektyny już od pewnego czasu i ciągle obserwuję wzrost liczby zleceń, co świadczy o rosnącym zainteresowaniu klinicystów, którzy potrzebują dobrego narzędzia diagnostycznego.

Według piśmiennictwa amerykańskiego dolegliwości jelitowe są jedną z głównych przyczyn wizyt u lekarza. Nie wnikając w patogenezę, ale patrząc na „amerykanizację” naszego stylu życia, należy spodziewać się, że i u nas liczba pacjentów z takimi problemami będzie rosła. Prowadząc praktykę kliniczną w ograniczonym zakresie, bazuję na opiniach kolegów. Wielu z nich podkreśla znaczenie badania kalprotektyny w kale. Oczywiście mamy też inne możliwości diagnostyczne – badania obrazowe, kolonoskopię, lecz pacjenci starają się unikać tych obciążających metod diagnostycznych.

Jeśli wykorzystamy badanie stężenia kalprotektyny w kale, a szczególnie oznaczenie metodą ilościową, zdecydowanie łatwiej będzie kierować na pogłębioną diagnostykę tych pacjentów, którzy takiego postępowania faktycznie wymagają.

Chciałbym jednak zwrócić uwagę na pewne aspekty, które kładą się cieniem na badaniu kalprotektyny. Wobec rosnącej liczby opisów jego użyteczności w ogólnodostępnej, czy wręcz wszechobecnej, sieci internetowej decyzję o badaniu pacjenci podejmują czasem samodzielnie. Wydaje się to być korzystne, ale pacjent zazwyczaj nie zna ograniczeń metody. Jeden z rodziców zdecydował się na badanie kalprotektyny u dziecka poniżej 4 lat. Uzyskany wynik przekraczał, wprawdzie niewiele, wartość prawidłową. Nie było łatwo wytłumaczyć mu, że kolejny, tym razem prawidłowy, wynik nie jest obarczony błędem. Tu należy podkreślić, że u małych dzieci, do 4. roku życia, możemy spodziewać się wartości nieco podwyższonych, a dodatkowo mogą one ulegać wahaniom w dość krótkim czasie. Większość medyków zna ograniczenia testów, a w przypadkach niejasności może uzyskać wsparcie ze strony fachowego personelu laboratorium.

Podsumowując: badanie stężenia kalprotektyny w kale pacjent może oczywiście wykonać samodzielnie, lecz jego interpretację powinien przeprowadzić lekarz. Jeżeli pacjent przychodzi do lekarza z wynikiem badania, może dzięki temu skrócić czas postawienia właściwej diagnozy. Jako lekarz, ale i diagnosta, z całą mocą podkreślam konieczność współpracy klinicysty, laboratorium i pacjenta. Przecież badanie nie leczy! Jednak w przypadku kalprotektyny faktycznie wspiera i lekarza, i pacjenta. A to przecież nasz główny cel.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Barbara Tajka