Katarzyna Pancer - Kogo powinniśmy bać się bardziej: wirusów czy komarów?

Kogo powinniśmy bać się bardziej: wirusów czy komarów?

Wywiad z Panią dr n. med. Katarzyną Pancer z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny.

Na jakie patogeny powinniśmy uważać w trakcie wyjazdów do najpopularniejszych wakacyjnych destynacji i gdzie jest szczególnie niebezpiecznie?

W ostatnich latach nastąpiło bardzo szerokie rozprzestrzenienie się na świecie komarów Aedes aegypti oraz Aedes albopictus, czyli głównych wektorów przenoszących zakażenie wirusem zika, wirusem denga, wirusem chikungunya, wirusem żółtej gorączki, wirusem gorączki Zachodniego Nilu i wielu innych. Komar Aedes albopictus jest wektorem dla ok. 20 arbowirusów.

Komary te obecnie występują w Afryce, Azji, Ameryce Południowej, Środkowej oraz Północnej, w regionach tropikalnych i subtropikalnych, między 45˚N a 35˚S szerokości geograficznej. Jest to ogromny obszar świata obejmujący także ulubione tereny spędzania urlopu Polaków: Tajlandię, Indonezję, Polinezję i Oceanię, Amerykę Środkową i Południową, USA, Afrykę Środkową, Zachodnią i Północną (także Egipt i Tunezję).

W Europie komar Aedes aegypti występuje przede wszystkim na wybrzeżu Morza Czarnego, natomiast Aedes albopictus, nazywany komarem azjatyckim lub tygrysim, występuje od lat 70. również w Europie, na wybrzeżu Morza Śródziemnego. Komar Aedes albopictus jest bardziej odporny na niskie temperatury niż komar Aedes aegypti. Aktualne informacje nt. terenów w Europie, na których wykryto obecność komarów Aedes aegypti i Aedes albopictus, można znaleźć na stronach ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) – http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/vector-maps/Pages/VBORNET_maps.aspx.

Szerokie występowanie komarów, które mogą przenosić tak wiele wirusów, jest przyczyną silnego niepokoju wśród epidemiologów i lekarzy. Za pośrednictwem tych komarów wirus zika, który występował pierwotnie w Afryce (wykryty na terenie Ugandy w 1947 r.), stopniowo zasiedlał kolejne tropikalne tereny Afryki i Azji Południowo-Wschodniej (przełom XX i XXI w.), 10 lat temu rozpoczął ekspansję na wyspy Pacyfiku, a w 2015 r. dotarł do Ameryki. Do tej pory nie stwierdzono występowania wirusa zika w Europie. Aktualne informacje na temat wykrycia zakażenia wirusem zika w danym kraju/terytorium można sprawdzać na stronie ECDC: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-outbreak/Pages/Zika-countries-with-transmission.aspx.

W 2014 r. zaczęto z uwagą obserwować gwałtownie narastającą liczbę zakażeń wirusem zika na świecie. Ponadto w wyniku zakażenia tym wirusem zaczęły się ujawniać komplikacje neurologiczne u dorosłych oraz schorzenia o podłożu autoimmunologicznym (zespół Guillaina-Barrégo, GBS). Stwierdzono także, że zakażenie wirusem zika może zostać przeniesione drogą stosunku seksualnego. Podstawową przyczyną niepokoju jest jednak fakt, że zakażenie wirusem zika kobiety w ciąży może spowodować zakażenie dziecka i w konsekwencji – wady płodu.

Należy zwrócić szczególną uwagę na kraje zaklasyfikowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) do kategorii zagrożenia 1 i 2 – są to tereny, gdzie wirus zika występuje i powoduje zakażenia. Tereny kategorii 3 to obszary, gdzie wirus występował, ale podjęte działania przerwały dalsze szerzenie się tych zakażeń. Na terenach kategorii 4 istnieje potencjalne niebezpieczeństwo zasiedlenia przez wirusa zika, ponieważ występują tam odpowiednie wektory = komary.

Pamiętajmy, że wirus zika może krążyć w środowisku, ale dopóki nie zostaną rozpoznane zakażenia u ludzi, dopóty teren ten może być oficjalnie uznawany za bezpieczny i wolny od wirusa zika.

Można przyjąć, że tereny występowania zachorowań wywołanych przez wirusa denga lub chikungunya należą także do obszarów ryzyka zakażenia wirusem zika, który może zostać tam wprowadzony np. za pośrednictwem zakażonego turysty.

Czy Polacy wiedzą, jak uniknąć zakażenia/zachorowania w trakcie egzotycznych wycieczek?

Najlepszą metodą ochrony przed zakażeniem wirusami zika, denga, chikungunya czy innymi jest zabezpieczenie się przed ukąszeniami komarów. Stosowanie odpowiednich repelentów, i to kilkukrotnie w ciągu dnia, odpowiednie ubieranie się, szczególnie wieczorem i w nocy (długie spodnie, długie rękawy, kapelusz, czapka itp.), stosowanie moskitier itp. Jednak nie ma w 100% skutecznego sposobu chroniącego przed ukąszeniami: repelenty ścierają się np. poprzez kontakt z krzesłem, fotelem w samochodzie. W krajach tropikalnych mocniej się pocimy, co także wpływa na trwałość ochrony. Niestety, obserwacje naszych rodaków podczas wyjazdów wakacyjnych wskazują, że tylko część osób nie lekceważy możliwości przeniesienia zakażenia przez komary i stosuje odpowiednie zabezpieczenia.

Jakie objawy powinny nas zaniepokoić w trakcie lub po powrocie z urlopu?

W trakcie wyjazdu zawsze istnieje prawdopodobieństwo, że zostaniemy pokąsani przez komary. Nie wiemy, czy były zakażone wirusem zika, denga lub innym. Na szczęście nie wszystkie komary są zakażone, ale znajdowano i takie osobniki, w których namnażały się nawet 2 wirusy (w tym wypadku denga i chikungunya). Osoby, które stwierdzą ukąszenie komara, powinny obserwować się pod względem:

  1. temperatury ciała,
  2. wystąpienia wysypki,
  3. zaczerwienienia oczu, zapalenia spojówek,
  4. wszelkich innych odbiegających od normy objawów, takich jak: ból głowy, ból stawów, mięśni, swędząca wysypka, przerost ganglionu (czyli guzka wypełnionego galaretowatym płynem, który tworzy się w okolicy torebek stawowych oraz ścięgien) itp.

Czy są to objawy specyficzne wyłącznie dla zakażenia wirusem zika?

Podobne objawy mogą wystąpić w przebiegu wielu zakażeń wirusowych przenoszonych przez zakażone komary – nie tylko wirusa zika. Mogą to być także objawy zakażenia niezwiązanego z ukąszeniem komara, czyli infekcją enterowirusami, różyczką, odrą lub inną wysypkową chorobą czy nawet malarią.

Wystąpienie objawów ze strony układu pokarmowego (ból brzucha, nudności, biegunka itp.) nie wyklucza zakażenia wirusem zika. U części osób zakażonych tym wirusem występują bóle brzucha lub biegunka, ponadto nie należy zapominać o możliwości zakażeń mieszanych, wywołanych przez więcej niż jeden patogen.

Co jeszcze powinniśmy wiedzieć o zakażeniu wirusem zika?

60–80% zakażeń wirusem zika ma charakter bezobjawowy; a gdy występują objawy, najczęściej są to: gorączka, wysypka grudkowa, bóle stawów/mięśni, bóle głowy, zapalenia spojówek; wysypka często pojawia się najpierw na twarzy, a potem przechodzi na tułów. Możliwe, choć rzadziej, jest także wystąpienie objawów ze strony układu pokarmowego (ból brzucha) lub ból zagałkowy (ból oczu).

Objawy w zakażeniu wirusem zika najczęściej trwają 2–7 dni i same ustępują. Tylko w niektórych przypadkach konieczna jest pomoc lekarska lub hospitalizacja. Okres między wystąpieniem objawów a zakażeniem (w tym wypadku ukąszeniem przez zakażonego komara) nazywany jest okresem inkubacji choroby i może wynosić od 3 do 12 dni.

Czy łatwo jest pomylić zakażenie wirusem zika z innymi zakażeniami?

Ponieważ na tych samych terenach co wirus zika występują zakażenia wirusami denga i chikungunya, które powodują podobne objawy i przenoszone są przez te same komary, warto zwrócić uwagę na niektóre cechy – częściej lub w większym nasileniu występujące w poszczególnych zakażeniach (ale nie są one specyficzne):

 

  • Symptomy występujące w objawowym zakażeniu wirusem zika to:
  1. gorączka ≤ 38°C przez ok. 1–2 dni,
  2. w ok. 90% przypadków wysypka grudkowo-plamista, plamista i swędzenie – od umiarkowanego do silnego,
  3. bóle mięśni i stawów – dość silne,
  4. zapalenie spojówek – 50–90% przypadków,
  5. ból głowy – dość często,
  6. przerost ganglionu – często i dość silny.

 

  • W objawowym zakażeniu wirusem denga – czyli w tzw. gorączce denga – gorączka utrzymuje się dłużej (4–7 dni), ale wysypka występuje rzadziej (ok. 30–50%), swędzenie jest na ogół słabsze, ponadto zapalenie spojówek jest znacznie rzadziej obserwowane, a przerost ganglionu jest niewielki. Objawy w zakażeniu wirusem denga trwają dłużej niż 7 dni i często pacjent wolno odzyskuje siły. Natomiast gorączkę krwotoczną denga obserwujemy wyłącznie podczas kolejnego zakażenia wirusem denga (i to innym typem wirusa denga). Należy pamiętać, że pierwsze (tzw. pierwotne) zakażenie wirusem denga mogło być bezobjawowe lub o niewielkich, tzw. grypopododobnych, objawach i pozostać nierozpoznane.

 

  • W objawowym zakażeniu wirusem chikungunya obserwuje się: gorączkę – na ogół przez 2–3 dni, silny ból stawów, który niekiedy może utrzymywać się kilka tygodni, zapalenie spojówek w 30% przypadków zakażenia oraz umiarkowany przerost ganglionu.

 

W jaki sposób można zakazić się wirusem zika?

Transmisja zakażenia wirusem zika jest możliwa:

  1. przez ukąszenie przez zakażonego komara.
  2. przez kontakt seksualny z zakażonym mężczyzną (do tej pory opisano jedynie jeden przypadek zakażenia mężczyzny od kobiety). U części zakażonych wirusem zika mężczyzn stwierdzano obecność wirusa w nasieniu, nawet w okresie kilku miesięcy od wyzdrowienia. Badani mężczyźni najczęściej mieli objawy zakażenia wirusem zika, ale istnieje możliwość, że każde zakażenie, także bezobjawowe lub o łagodnym przebiegu, może spowodować „zasiedlenie przez wirusa tej niszy”.
  3. przez transfuzję krwi, organów – mało prawdopodobne, ponieważ dawcy krwi wypełniają odpowiednią ankietę, w której podają także odbyte wyjazdy.
  4. wertykalnie, czyli od matki do płodu: w wyniku zakażenia płodu dochodzi do namnażania się wirusa, który następnie jest wydalany do krwioobiegu matki – nawet przez 3 miesiące od momentu zakażenia.

A co z kobietami ciężarnymi bądź planującymi ciążę? Czy powinny zrezygnować z egzotycznych podróży?

Kobietom w ciąży odradza się wyjazd w regiony występowania wspomnianych wirusów, niezależnie od trymestru. Zakażenie wirusem zika może zostać przeniesione na płód i wówczas może dojść do powstania wielu wad, uszkodzeń centralnego układu nerwowego dziecka, uszkodzeń naczyń krwionośnych w mózgu, zwapnień itp. Może ono prowadzić do upośledzenia funkcji mózgu dziecka. Jednak nie każde zakażenie kobiety w ciąży kończy się zakażeniem dziecka.

W USA analizowano dane nt. żywych urodzeń przez kobiety, u których potwierdzono laboratoryjnie lub podejrzewano zakażenie wirusem zika w trakcie ciąży. U 51 dzieci (5%) stwierdzono defekty związane z tym zakażeniem. Pozostałe dzieci będą dalej obserwowane, ponieważ nie wiadomo, czy nie doszło do uszkodzenia funkcji mózgu. Analiza tych danych wykazała, że najbardziej niebezpieczne jest zakażenie w I trymestrze ciąży – w tej grupie widoczne defekty obserwowane były u 15% dzieci. Ponadto, częściej stwierdzano defekty u dzieci kobiet, u których potwierdzono laboratoryjnie zakażenie wirusem zika. Może to być związane z wystąpieniem objawów u matki, ale także z wydalaniem wirusa zika przez dziecko do krwioobiegu matki. Takie dłuższe wydalanie wirusa umożliwia uzyskanie dodatniego wyniku w takcie badań matki wykonywanych w czasie ciąży.

Należy także pamiętać, że definicja małogłowia (mikrocefalii), będącego częstym powikłaniem zakażenia wirusem zika, jest różna dla różnych populacji ludzi, tzn. że inne wartości obwodu czaszki noworodka uznawane są za normalne w Europie, a inne np. w Ameryce Południowej.

Czy oprócz zika inne choroby tropikalne również mogą stanowić niebezpieczeństwo dla płodu?

Każde wirusowe zakażenie kobiety w ciąży może doprowadzić do poronienia lub wystąpienia komplikacji. Masywne namnażanie wirusa, w tym niewykazującego właściwości teratogennych, może doprowadzić do komplikacji, a nawet poronienia. Ostatnio opisano taki przypadek w przebiegu pierwotnego zakażenia wirusem denga. Poziom wirusa we krwi zakażonej kobiety był wyjątkowo wysoki i to zapewne doprowadziło do poronienia.

Innym wirusem wiązanym z poronieniami jest wirus żółtej gorączki, występujący w Afryce i Ameryce i także przenoszony przez wspomniane komary.

Wirus chikungunya jest kolejnym wirusem wywołującym zakażenia mózgu, głównie u noworodków, a częstość tych zakażeń wynosi ok. 8,6/100 tys. zachorowań, ale u dzieci aż 187/100 tys., a u osób w wieku powyżej 65. r.ż. – 37/100 tys. zakażeń.

Jakie badania będą przydatne w postawieniu diagnozy? Czy są one dostępne w Polsce?

W związku z występowaniem na tym samym terenie wirusów powodujących zachorowania o podobnych objawach, konieczne jest prowadzenie adekwatnej diagnostyki różnicującej. Trzeba odpowiednio dobrać metodę badania diagnostycznego, ponieważ inne testy znajdą zastosowanie na terenie epidemicznych zachorowań wirusem zika, denga i chikungunya, a inne w krajach, gdzie żaden z wymienionych wirusów nie występuje, np. w Polsce.

Rodzaj badań zależy od kilku czynników:

  1. okresu, jaki upłynął od prawdopodobnego zakażenia do dnia ewentualnego pobrania próbki,
  2. wystąpienia u pacjenta objawów,
  3. płci pacjenta – inne badania wykonywane są u kobiety w ciąży, a inne u mężczyzny,
  4. indywidualnych cech pacjenta, które mogą wpłynąć na wynik (choroby itp.).

Poszukiwanie genomu wirusa zika w materiale klinicznym (np. rt-PCR) wskazane jest na ogół w pierwszych dniach po zakażeniu (do ok. 7 dnia). Jednocześnie wiadomo, że okres inkubacji zachorowania waha się od 3 do 12 dni. Oznacza to, że u niektórych osób zakażonych wirusem zika, u których wykonujemy badanie nawet 2–3 dni po wystąpieniu pierwszych symptomów, wynik badania metodą rt-PCR może być ujemny. Ale jeśli pacjentem jest kobieta w ciąży i jeśli zakażeniu uległo także dziecko, to RNA wirusa zika wykrywać można we krwi matki dłużej, w niektórych przypadkach nawet do 3 miesięcy.

Natomiast jeśli pacjentem jest mężczyzna, to w nasieniu możliwe jest wykrycie RNA wirusa dłużej, w niektórych przypadkach nawet 6 miesięcy po zakażeniu. Niektórzy donoszą o wykryciu genomu wirusa zika po 9–12 miesiącach. Ponadto genom wirusa zika można wykryć metodą rt-PCR w moczu w okresie ok. 2–3 tygodni, ale te badania prowadzone były głównie u osób z objawami zakażenia (wysypka, zapalenie spojówek itp.).

Inną podstawową metodą w badaniach diagnostycznych w kierunku wirusa zika jest poszukiwanie przeciwciał swoistych dla tego wirusa. Istotne jest, jaką techniką są wykonywane badania (immunofluorescencja, ELISA, immunobloting itp.) oraz w jakiej klasie przeciwciał. Należy przy tym pamiętać, że wirusy zika, denga, gorączki Zachodniego Nilu należą do flawiwirusów, które charakteryzują się reakcjami krzyżowymi. Oznacza to, że u niektórych osób zakażonych wirusem zika istnieje także możliwość uzyskania podwyższonego wyniku badania serologicznego (głównie IgG) np. w kierunku wirusa denga. Zjawisko takie obserwowane jest szczególnie u osób, które wcześniej były zakażone wirusem denga (mogło to być zakażenia bezobjawowe), ale nie jest to regułą. U części osób wcześniej zakażonych wirusem denga obserwujemy zaniżanie wyników w badaniach IgM. Najbardziej specyficzne gatunkowo wyniki obserwuje się, gdy poszukuje się białka NS1 lub przeciwciał skierowanych przeciw białku NS1.

Wirus chikungunya należy do alfawirusów i nie występują reakcje krzyżowe w klasie IgG u osób zakażonych wirusem zika lub denga.

Z tego powodu, prowadząc diagnostykę zakażeń wirusem zika, prosimy zawsze o udzielenie informacji na temat ewentualnych przebytych chorób (przede wszystkim chodzi o gorączkę denga i żółtą gorączkę), a także poprzednich wyjazdów (jak często, w jakie regiony). U osób, u których zachodzi prawdopodobieństwo wcześniejszego zakażenia wirusem denga, rekomendujemy równoległe badanie w kierunku wirusa denga i zika.

Jakie badania diagnostyczne w kierunku zakażeń wirusem zika oraz innych tzw. egzotycznych wirusów są dostępne w Zakładzie Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH?

Metody biologii molekularnej (rt-PCR) polegające na wykrywaniu genomu wirusa zika:

  1. we krwi – u badanych osób z wyjątkiem kobiet w ciąży – tylko w pierwszych dniach od zakażenia, maksimum 7–10 dni. Oznacza to, że niekiedy nawet pierwszego dnia od wystąpienia pierwszych objawów nie można stwierdzić wirusa we krwi metodami biologii molekularnej (okres inkubacji choroby – nawet 12 dni);
  2. u kobiet w ciąży wirusa zika we krwi poszukujemy w okresie do 3–4 miesięcy od momentu możliwego zakażenia;
  3. w moczu – wirus może utrzymywać się nawet 3 tygodnie od zakażenia, ale nie u wszystkich zakażonych osób;
  4. w nasieniu – w zależności od wywiadu badania wykonujemy 3, 6, a nawet 9 miesięcy od momentu zakażenia.

Badania serologiczne:

  • Badania w kierunku zakażenia wirusem zika – 2 różne testy ELISA

Badania testem ELISA wykrywające przeciwciała w dwóch klasach: IgM (tzw. wczesne) i/lub IgG (tzw. późne) skierowane przeciw białku NS1:

  1. oznaczanie przeciwciał klasy IgM: krew pobrana w co najmniej 7–10 dni od zakażenia (lub powrotu do Polski),
  2. gdy chcemy oznaczyć poziom przeciwciał klasy IgM (tzw. wczesne) i IgG (tzw. późne), to próbkę surowicy należy pobrać w okresie 3–6 tygodni od przypuszczalnego momentu zakażenia.
  • Badania w kierunku zakażenia wirusem denga – 3 różne testy ELISA
  1. przeciwciała IgM (tzw. wczesne) lub IgG skierowane przeciw antygenom wirusa denga (pobranie próbki krwi jak wyżej),
  2. antygen NS1 wirusa denga – pobranie próbki krwi w okresie od 10 dni od momentu zakażenia do ok. 6 miesięcy.
  • Badanie w kierunku zakażenia wirusem chikungunya – 2 różne testy ELISA wykrywające IgM lub IgG skierowane przeciw wirusowi chikungunya. Pobranie próbek krwi – jak wyżej.

 

Dziękuję za rozmowę i wyczerpujące omówienie tematu.

Rozmawiał: mgr inż. Mateusz Miłosz
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.