W leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit, zarówno choroby Leśniowskiego-Crohna (ChLC), jak i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG), bardzo ważne jest doprowadzenie pacjenta do remisji klinicznej (ustania objawów) i remisji endoskopowej (wygojenia stanu zapalnego w jelicie). Pozwala to na uzyskanie trwałej i głębokiej remisji, która hamuje postęp choroby nawet na kilka lat oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia groźnych powikłań [1, 2]. Zdarza się jednak, że leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych efektów i konieczna jest interwencja chirurgiczna. Niestety resekcja jelita również nie gwarantuje całkowitego wyleczenia, ponieważ często dochodzi do pooperacyjnego nawrotu choroby. Badania wykazały, iż badanie kalprotektyny w kale w szybki i nieinwazyjny sposób pozwala ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia pooperacyjnego nawrotu ChLC oraz zapalenia zbiornika jelitowego u pacjentów z WZJG po odtwórczej proktokolektomii.

Kalprotektyna a nawrót pooperacyjny w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Zmiany zapalne w chorobie Leśniowskiego-Crohna lokalizują się najczęściej w końcowej części jelita cienkiego (postać krętnicza) bądź zajmują równocześnie końcowy odcinek jelita cienkiego i jelito grube (postać krętniczo-okrężnicza). Do nawrotów dochodzi częściej u pacjentów, u których choroba dotyczy jelita cienkiego. Badania pokazują, iż ryzyko wystąpienia nawrotu pooperacyjnego w ciągu 5 lat od przeprowadzenia zabiegu wynosi nawet 60% [3]. Obecnie złotym standardem w ocenie ryzyka wystąpienia nawrotu jest badanie endoskopowe (ileokolonoskopia). Rekomendacje ASGE (ang. American Society for Gastrointestinal Endoscopy) z 2015 r. mówią, iż u pacjentów z ChLC po resekcji krętniczo-kątniczego fragmentu jelita badanie endoskopowe powinno być wykonane w okresie od 6 do 12 miesięcy po zabiegu [4].

Endoskopia jest procedurą inwazyjną, kosztowną, wiążącą się z możliwością wystąpienia powikłań oraz przede wszystkim wyjątkowo niekomfortową, szczególnie dla pacjentów po resekcji jelita. Swój potencjał w dziedzinie oceny prawdopodobieństwa nawrotu pooperacyjnego w ChLC rozwija nieinwazyjny marker zapalny oznaczany w kale – kalprotektyna. Naukowcy proponują, aby badanie stężenia kalprotektyny w kale wykonywać u pacjentów już w 3 miesiące po zabiegu. Badanie endoskopowe w celu potwierdzenia nawrotu choroby powinno zostać przeprowadzone dopiero wtedy, gdy stwierdzony zostanie podwyższony poziom kalprotektyny w próbce kału. Papay i współpracownicy proponują także, aby badanie kalprotektyny w kale wykonywać po pierwszej endoskopii w celu monitorowania pacjentów asymptomatycznych [5]. Boschetti i współpracownicy zaproponowali 100 µg/g jako wartość cut-off stężenia kalprotektyny w kale, charakteryzującą się wysoką NPV (ang. Negative Predictive Value) (93%), pozwalającą zmniejszyć o 30% liczbę wykonywanych regularnie ileokolonoskopii u pacjentów po resekcji [6].

Kalprotektyna w pouchitis (WZJG)

Jak sama nazwa wskazuje, we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zmiany zapalne występują wyłącznie w jelicie grubym. Decyzja o zabiegu chirurgicznym usunięcia okrężnicy podejmowana jest m.in. w przypadku piorunującego przebiegu choroby, perforacji jelita (jego przedziurawienia), masywnego krwawienia bądź toksycznego rozdęcia okrężnicy. Jelito grube powinno zostać usunięte w całości, ponieważ pozostawienie nawet najmniejszego, pozornie zdrowego, fragmentu śluzówki grozi późniejszym nawrotem choroby.

Jedną z metod leczenia operacyjnego WZJG jest odtwórcza proktokolektomia. Zabieg polega na połączeniu jelita cienkiego z odbytnicą poprzez utworzenie zbiornika jelitowego (ang. pouch). U pacjentów z WZJG po odtwórczej proktokolektomii występuje duże ryzyko pooperacyjnego zapalenia zbiornika jelitowego (ang. pouchitis) w ciągu kolejnych kilku lat po zabiegu. Pouchitis to choroba zapalna, której przebieg oceniany jest za pomocą skali aktywności choroby (ang. Pouch Disease Activity Index, PDAI) opartej na analizie objawów klinicznych, wynikach badań endoskopowych i histopatologicznych. Ustalenia naukowców wykazały, iż badanie stężenia kalprotektyny w kale jest użytecznym, nieinwazyjnym narzędziem w diagnostyce zapalenia zbiornika jelitowego, wykazującym dobrą korelację z PDAI. Wartość cut-off stężenia kalprotektyny ≥ 92,5 µg/g z dużą czułością i swoistością pozwala odróżnić pacjentów z zapaleniem zbiornika jelitowego od pacjentów zdrowych [7].

Podsumowanie

Rola kalprotektyny w diagnostyce przewlekłych chorób zapalnych jelit nabiera coraz większego znaczenia. Badanie stężenia kalprotektyny w kale nie tylko pozwala na ograniczenie liczby niepotrzebnie wykonywanych kolonoskopii u pacjentów z zespołem jelita drażliwego na etapie diagnostyki różnicowej, ale także może przyczynić się do zredukowania liczby badań endoskopowych u pacjentów już zdiagnozowanych w kierunku IBD. Bezbolesne badanie stężenia kalprotektyny pozwala oszczędzić dodatkowego cierpienia pacjentom, u których przebieg choroby był na tyle poważny, iż lekarze podjęli decyzję o usunięciu zmienionego zapalnie fragmentu jelita. Ze względu na duże ryzyko wystąpienia nawrotu pooperacyjnego IBD badanie stężenia kalprotektyny w kale umożliwia w szybki, łatwy i nieinwazyjny sposób ocenić ryzyko progresji choroby.

Piśmiennictwo

1. Eder P. et al., Wytyczne Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, Prz Gastroenterol 2013, 8 (1): 1–20.
2. Łodyga M. et al., Wytyczne Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z chorobą Leśniowskiego-Crohna, Prz Gastroenterol 2012, 7 (6): 317–338.
3. Buisson A. et al., Review article: The natural history of postoperative Crohn’s disease recurrence, Aliment Pharmacol Ther 2012, 35 (6): 625–633.
4. ASGE, The role of endoscopy in inflammatory bowel disease, Gastrointestinal Endoscopy 2015, 81 (5), 1101–1121.e13.
5. Papay P. et al., Optimising monitoring in the management of Crohn’s disease: A physician’s perspective, Journal of Crohn’s and Colitis 2013, 7: 653–669.
6. Boschetti G. et al., Levels of Fecal Calprotectin Are Associated With the Severity of Postoperative Endoscopic Recurrence in Asymptomatic Patients With Crohn’s Disease, Am J Gastroenterol, 17 March 2015, doi: 10.1038/ajg.2015.30.
7. Johnson M.W. et al., Faecal calprotectin: a noninvasive diagnostic tool and marker of severity in pouchitis, European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2008, 20 (3): 174–179.