Katarzyna Fischer - APS – jedna z najbardziej interdyscyplinarnych jednostek chorobowych

APS niejedno ma imię

Wywiad z Panią Doktor Katarzyną Fischer z Kliniki Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii PUM w Szczecinie.

 Jak można pokrótce scharakteryzować najważniejsze wskazania do oceny przeciwciał antyfosfolipidowych (aPLs)?

 Należy jednoznacznie podkreślić, że oznaczanie aPLs powinno być przeprowadzane tylko u chorych z klinicznymi objawami zespołu antyfosfolipidowego (APS). Oczywiście APS niejedno ma imię i zależnie od rodzaju zmian i ich dynamiki, czy spełnienia wybranych kryteriów, możemy wyróżnić:

  • postać naczyniową (z występowaniem zakrzepic tętniczych lub żylnych),
  • postać z powikłaniami położniczymi, bez powikłań naczyniowych – położniczy APS (Obstetric APS),
  • katastrofalny zespół antyfosfolipidowy (Catastrophic APS) – z dramatycznie przebiegającą ostrą niewydolnością wielonarządową, w 30–50% przypadków kończącą się śmiercią,
  • postać seronegatywną – sytuacja kliniczna, gdy pacjent w oparciu o obraz kliniczny spełnia kryteria APS, a nie spełnia kryteriów laboratoryjnych,
  • osobną grupę stanowią pacjenci z bezobjawową obecnością aPLs.

Lokalizacja zmian może być bardzo różnorodna i dotyczyć każdej tkanki i narządu. Nie bez kozery APS uznaje się dzisiaj za jedną z najbardziej interdyscyplinarnych jednostek chorobowych. Do najczęstszych objawów klinicznych APS zalicza się: zakrzepicę naczyń obwodowych, objawy neurologiczne (migreny, przemijające epizody niedokrwienne, udar, pląsawica), płucne (nadciśnienie), sercowe (dysfunkcje zastawek, zawał, dusznica), nerkowe (zakrzepica, zawał nerki), gastroenterologiczne (niedokrwienie przełyku/krezki), skórne (livedo retiscularis, owrzodzenia, nekrozy), kostno-stawowe (bóle i zapalenia stawów, martwica kostna), oczne, hematologiczne (małopłytkowość, anemia hemolityczna), położnicze (rzucawka i stan przedrzucawkowy, wczesne i późne utraty ciąż).

Ale wracając do stratyfikacji ryzyka i wskazań do oceny aPLs. W zależności od obecności wybranych manifestacji można określić małe, średnie i duże ryzyko wystąpienia APS, co w różnym stopniu uzasadnia zlecenie oceny autoprzeciwciał:

  • małe ryzyko APS: żylna lub tętnicza zakrzepica u starszych chorych,
  • średnie: wydłużony APTT u osób bezobjawowych, nawracające samoistne poronienia, sprowokowana żylna zakrzepica u młodych chorych (< 50. r.ż.),
  • duże: niesprowokowana zakrzepica żylna i tętnicza u młodych chorych, lokalizacja zmian zakrzepowych w nietypowych miejscach, późne utraty ciąży, jakikolwiek epizod zakrzepowy lub powikłania położnicze u chorych na choroby autoimmunizacyjne (zwłaszcza toczeń rumieniowaty układowy [TRU], reumatoidalne zapalenie stawów, małopłytkowość autoimmunologiczną, niedokrwistość autoimmunohemolityczną).

Chciałabym zwrócić uwagę na fakt, że u chorych na TRU ocenę aPLs prowadzi się obligatoryjnie w trakcie diagnostyki (są wpisane w kryteria klasyfikacyjne). Powtórne testy wykonuje się przed planowaną ciążą, operacją, przeszczepieniem, zastosowaniem leczenia estrogenami, przy nowych objawach, zwłaszcza neurologicznych, naczyniowych lub położniczych.

Natomiast odnosząc się raz jeszcze do klasycznych objawów APS – w przypadku epizodów zakrzepicy żylnej ocena profilu aPLs jest konieczna do podjęcia decyzji o kontynuacji lub zaprzestaniu terapii antykoagulacyjnej. Jeśli obecne są objawy zakrzepicy tętniczej, diagnostyka serologiczna przekłada się na dobór terapii (antypłytkowa, antykoagulacyjna, mieszana). U chorych z powikłaniami położniczymi zaś aPLs mogą być oznaczone w dowolnym czasie w celu opracowania właściwego postępowania prewencyjnego.

To precyzyjne określenie wskazań do badań serologicznych (pre-test probability) jest niezwykle ważne i wpisuje się w trend istniejący w diagnostyce chorób autoimmunizacyjnych ogółem, zwłaszcza dziś – w dobie tak promowanego racjonalnego postępowania diagnostycznego. Służą temu liczne inicjatywy powołane na przestrzeni ostatnich lat jak Choosing Wisely® czy grupy eksperckie działające w obszarze standaryzacji testów serologicznych, harmonizacji wyników badań, opracowywania algorytmów postępowania. Uznaje się za błąd zlecanie badań serologicznych przy braku lub skąpych wskazaniach klinicznych. A dobór testów laboratoryjnych winien być ściśle zdeterminowany danymi z badania przedmiotowego, podmiotowego i wywiadu.

Musimy pamiętać, że autoprzeciwciała mogą, nawet z dużą częstością, występować w przebiegu innych stanów klinicznych czy na skutek stosowania różnych leków itp. Przeciwciała antyfosfolipidowe nie są wyjątkiem. Z różną częstością stwierdza się je w przebiegu infekcji bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych, innych chorób z autoimmunizacji, a także chorób nowotworowych, neurologicznych czy schyłkowej niewydolności nerek. Mogą być również indukowane przez leki, w tym chloropromazynę, prokainamid, hydralazynę, chinidynę, chininę, streptomycynę oraz doustne środki antykoncepcyjne. Również u osób zdrowych opisuje się obecność różnych aPLs. Przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) wykazuje się u 2–5% osób w średnim wieku, u 1–10% ciężarnych i nawet do 50% osób > 70. r.ż., natomiast antykoagulant tocznia (LA) stwierdza się jedynie u 1% osób zdrowych.

Dlatego raz jeszcze z całą mocą podkreślam, że generalną zasadą jest, iż badanie w kierunku obecności aPLs należy wykonywać tylko ze wskazań klinicznych.

Jak powinna wyglądać właściwa diagnostyka serologiczna w kierunku APS?

Minimalna obligatoryjna diagnostyka serologiczna obejmuje ocenę wszystkich przeciwciał ujętych w kryteriach klasyfikacyjnych APS w jednoczasowo pobranych próbkach osocza i surowicy. Kryteria te od 1985 roku zmieniały się trzykrotnie. Obecnie obowiązują tzw. kryteria z Sydney opublikowane w 2006 roku, które w zakresie kryteriów laboratoryjnych obejmują:

  • LA obecny w osoczu, wykryty ≥ 2-krotnie w odstępach ≥ 12 tygodni metodami ustalonymi przez Międzynarodowe Towarzystwo Zakrzepicy i Hemostazy,
  • aCL w klasie IgG (GPL) i/lub IgM (MPL) obecne w surowicy lub osoczu w średnim lub dużym stężeniu (> 40 GPL lub MPL albo > 99 percentyla), stwierdzone minimum dwukrotnie w odstępie ≥ 12 tygodni, pomiar z użyciem standaryzowanego testu ELISA,
  • przeciwciała przeciw beta2-glikoproteinie I (aβ2-GPI) w klasie IgG i/lub IgM w surowicy lub osoczu w stężeniu > 99 percentyla, stwierdzone minimum dwukrotnie w odstępie ≥ 12 tygodni, pomiar z użyciem standaryzowanego testu ELISA.

Diagnostykę należy prowadzić u osób stabilnych klinicznie, najlepiej w warunkach ambulatoryjnych, nigdy w czasie lub niedługo po epizodzie zakrzepowym. W tym okresie dochodzi do zwiększenia wartości markerów ostrej fazy, również wybranych czynników krzepnięcia i fibrynogenu, co może istotnie wpłynąć na wyniki badań serologicznych. Ponadto, opisuje się przejściowy „zanik” aPLs w czasie incydentów zakrzepowych (prawdopodobnie na skutek ich zużycia), zatem wyniki oznaczeń przeciwciał przeprowadzonych wkrótce po ustąpieniu objawów nie są wiarygodne. Zjawisko to określa się mianem przejściowego seronegatywnego APS. Serokonwersja następuje po upływie 3–6 miesięcy.

Chciałabym jeszcze zwrócić uwagę na właściwy tok postępowania przy oznaczaniu LA. Posłużę się zaleceniami Scientific Standardization Subcommittee z 2009 roku. Zacznę od fazy przedanalitycznej, ponieważ właściwe przygotowanie próbki do badań jest kluczowe dla uzyskania wiarygodnego wyniku. Osocze powinno być pobrane na cytrynian (3,2% roztwór cytrynianu sodu) w stosunku 9:1. Do badań należy przygotować osocze ubogopłytkowe (przy LA o małej reaktywności zbyt duża domieszka płytek krwi może spowodować uzyskanie wyników fałszywie ujemnych). W tym celu próbkę należy dwukrotnie odwirować, aby uzyskać liczbę płytek < 107 mL-1. Jeśli próbka nie może być poddana analizie od razu, należy ją zamrozić. Rekomenduje się szybkie zamrażanie w temperaturze < –70°C. Rozmrażanie następuje w czasie 5 minut, w temperaturze 37°C, w łaźni wodnej poprzez całkowite zanurzenie probówki. Próbkę następnie należy dobrze wymieszać. Procedura oznaczania LA obejmuje trzy etapy:

  • Skryning – przedłużenie przesiewowych czasów krzepnięcia zależnych od fosfolipidów. Testem z wyboru jest czas krzepnięcia osocza po dodaniu jadu Vipera Russelli (dRVVT), dodatkowo czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Wykonanie dwóch testów jest konieczne!
  • Wykazanie aktywności inhibitorowej w teście mieszanego osocza – brak korekcji po dodaniu osocza osób zdrowych (1:1).
  • Test potwierdzenia – wykazanie zależności przedłużenia przesiewowych testów krzepnięcia osocza od fosfolipidów.

Do podjęcia kolejnych etapów diagnostyki wystarczy wydłużenie jednego testu przesiewowego. Ponieważ żaden z testów nie wykazuje 100% czułości, należy wykonać równolegle dwa testy. Pamiętajmy, że wszystkie trzy etapy diagnostyki są konieczne – pominięcie testu mieszanego osocza może spowodować uzyskanie wyników fałszywie dodatnich lub ujemnych. Eksperci polecają używanie mieszaniny osocza chorych na APS jako kontroli dodatniej. Ponadto, zawsze należy mieć na uwadze wykluczenie obecności heparyny i innych antykoagulantów, które w bardzo istotny sposób interferują w testach koagulologicznych.

Czy można zatem oznaczać LA w czasie leczenia antykoagulacyjnego?

W większości przypadków ocena LA nie jest konieczna przy stosowaniu terapii antykoagulacyjnej. Badanie to staje się jednak ważne, gdy należy podjąć decyzję o jej zaprzestaniu! Przy stosowaniu doustnego leczenia przeciwzakrzepowego diagnostyka LA jest niemożliwa gdy INR > 3. Natomiast gdy wartości INR są w zakresie 1,5–3, istnieje konieczność rozcieńczenia osocza badanego osoczem kontrolnym osób zdrowych (1:1). Wszystkie preparaty, zarówno heparyny, jak i antagoniści witaminy K, czy bezpośrednie inhibitory trombiny i czynnika Xa, wpływają na testy koagulologiczne stosowane do diagnostyki LA. Idealnie byłoby odstawić leki przed badaniem. W przypadku antagonistów witaminy K czas ten wynosi 2 tygodnie, a w przypadku heparyny drobnocząsteczkowej 12 godzin. Dlatego u chorych, u których stosowane są antywitaminy K, eksperci sugerują, aby na 2 tygodnie przed wykonaniem badań serologicznych „przestawić” chorego na heparynę, oczywiście jeśli nie stoi to w sprzeczności z aspektami klinicznymi, a następnie pobrać materiał do badań tuż przed podaniem kolejnej dawki leku, czyli po upływie wspomnianych 12 godzin. Ponadto, należy stosować zestawy odczynników z neutralizatorami heparyny, można też równolegle wykonać czas trombinowy, który jednoznacznie potwierdzi lub wykluczy obecność heparyny w próbce. W przypadku stosowania bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa alternatywnie można wykonać oznaczenie, stosując czas tekstarynowy (TCT) i ekarynowy (ECT). Tekstaryna uzyskiwana z jadu węża Pseudonaja textilis aktywuje protrombinę w obecności fosfolipidów, czynnika V i jonów wapnia. Ekaryna jest frakcją białkową uzyskiwaną z jadu węża Echis carinatus, która bezpośrednio aktywuje protrombinę, niezależnie od jakichkolwiek kofaktorów. W obecności LA TCT jest przedłużony, a ECT pozostaje w normie (wskaźnik TCT/ECT > 1,3 wskazuje na obecność LA). Stosowanie leków antykoagulacyjnych nie interferuje z oznaczeniami aCL i aβ2-GPI.

Z jakimi jeszcze pułapkami mogą spotkać się diagności badający autoprzeciwciała związane z APS?

Pułapek tych jest bardzo dużo. Myślę, że spokojnie możemy nazwać diagnostykę serologiczną APS wyzwaniem dla diagnostyki laboratoryjnej. Interferować mogą wybrane substancje endogenne, jak hemoglobina, bilirubina i lipidy (trójglicerydy). Ponadto, obecność dużego stężenia immunoglobulin poli- i monoklonalnych może powodować wyniki fałszywie dodatnie. Kolejnym ważnym elementem jest obecność przeciwciał heterofilnych, które mogą być obecne u 40% ogólnej populacji (częściej u chorych na choroby autoimmunizacyjne czy w przebiegu infekcji). W przypadku testów do badania aPLs przeciwciała te mogą wiązać się nieswoiście z wybranymi składnikami pochodzenia zwierzęcego stosowanymi np. do blokowania w studzience płytki titracyjnej miejsc nieopłaszczonych antygenem (albumina wołowa, bydlęca surowica płodowa, kazeina, białka mleka). W tym wypadku obserwuje się wyniki fałszywie dodatnie. Innym potencjalnie interferującym czynnikiem są ludzkie przeciwciała anty-zwierzęce (HAAA), choć w przypadku analizy aPLs interferencje z HAAA są rzadkie i mogą dotyczyć wybranych odczynników pochodzenia zwierzęcego (bydlęcego, koziego).

Chciałabym zwrócić szczególną uwagę na czynnik reumatoidalny (RF) klasy IgM, który może interferować w testach stosowanych do oznaczania aCL i aβ2-GPI i powodować wyniki fałszywie dodatnie przeciwciał ocenianych w klasie IgM. Jeden z prawdopodobnych mechanizmów sugeruje, iż RF może krzyżowo reagować z antygenem kardiolipinowym, inny wskazuje na zdolność RF do wiązania się z IgG aCL/aβ2-GPI (związanymi z antygenem opłaszczonym na fazie stałej), i w ten sposób przyczyniać się do uzyskania fałszywie dodatnich wyników dla izotypu IgM. Stopień interferencji zależy od stężenia zarówno aPLs IgG, jak i RF IgM w badanej próbce.

Opisywano także krzyżową reaktywność przeciwciał przeciw dsDNA z aCL, jednak jak dotąd obserwacje te nie znalazły potwierdzenia. Lepiej poznana jest możliwość reagowania krzyżowego aCL produkowanych w przebiegu infekcji z kompleksem kardiolipiny i β2-GPI. Ten właśnie mechanizm wiąże się z zaleceniem powtórnego oznaczenia aPLs po upływie 12 tygodni, tak aby potwierdzić ich przetrwałą obecność, a nie przejściową syntezę indukowaną zakażeniem.

Na wyniki badań serologicznych wpływają również glukokortykosteroidy i leki immunosupresyjne, zwłaszcza jeśli stosowane są w dużych dawkach. Obecność zespołu nerczycowego może powodować wyniki fałszywie ujemne. Pamiętajmy też o pewnej grupie chorych, u których nie stwierdza się klasycznych, ujętych w kryteriach, aPLs, a wyniki dodatnie uzyskuje się np. dla izotypu IgA bądź dla innych aPLs reagujących z błonowymi fosfolipidami czy białkami osocza. Taką dodatkową diagnostykę należy rozważyć u osób z objawami APS, u których wykluczono inne (np. genetyczne) przyczyny zakrzepicy oraz nie zidentyfikowano przyczyn, zarówno laboratoryjnych, jak i klinicznych, które mogły wpłynąć na wynik badania.

Jakie dodatkowe testy serologiczne można polecić w rozszerzonej diagnostyce APS?

Dziś szczególnie zwraca się uwagę na przeciwciała przeciw kompleksowi protrombiny i fosfatydyloseryny (aPT/PS), które są uznane za istotny czynnik ryzyka rozwoju APS u chorych na układowe choroby tkanki łącznej, zwłaszcza TRU, a także wykazują silną korelację z LA. Ponadto, aPT/PS zostały uwzględnione w skali GAPSS (Global Antiphospholipid Syndrome Score), która służy do oceny ryzyka zakrzepowego/powikłań położniczych w przebiegu APS i stanowi kombinację aPLs i klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Oprócz aPLs ujętych w kryteriach, wspomnianych aPT/PS, uwzględnia się w niej dodatkowo hiperlipidemię i nadciśnienie tętnicze. Kolejne autoprzeciwciała, które istotnie, bo 9-krotnie, zwiększają ryzyko zakrzepowe w APS, to przeciwciała przeciw domenie I β2-GPI. Oczywiście dodatkowych możliwości diagnostycznych jest o wiele więcej. Do nieklasycznych, acz uznanych, aPLs należą przeciwciała przeciw protrombinie, fosfatydyloserynie, fosfatydyloetanolaminie, aneksynie V i inne.

Jak należy interpretować wyniki badań serologicznych w kierunku APS?

W kryteriach z Sydney znajduje się zalecenie, aby kategoryzować chorych zależnie od spełnionych kryteriów laboratoryjnych:

  • Grupa I: obecne > jedno kryterium laboratoryjne (w dowolnej kombinacji),
  • Grupa IIa: obecny tylko LA,
  • Grupa IIb: obecne tylko aCL,
  • Grupa IIc: obecne tylko aβ2-GPI.

Podział ten dziś jest już nieaktualny i właściwie nigdy nie przełożył się na postępowanie prewencyjne czy terapeutyczne. Obecnie, mówiąc wprost, istotne jest, ile testów serologicznych jest dodatnich u badanego. W przypadku chorych z objawami zakrzepowymi, jak i położniczymi, z pewnym rozpoznaniem APS będzie wiązała się trójpozytywność w testach serologicznych. Wskazuje się, że taka konstelacja wyników badań nie wymaga potwierdzenia po 12 tygodniach i istotnie wiąże się z ryzykiem zakrzepowym, a także katastrofalnym APS. Na najmniej pewne rozpoznanie APS wskazuje pojedynczy dodatni wynik, szczególnie w klasie IgM, który często może być efektem interferencji.

Czy przeciwciała antyfosfolipidowe należy monitorować u osoby ze zdiagnozowanym APS?

Poza fazą diagnostyki, kiedy istnieje konieczność potwierdzenia przetrwałej obecności aPLs po co najmniej 12 tygodniach, nie ma wskazań do powtarzania testów serologicznych po postawieniu diagnozy. Powtórne wykonanie testów laboratoryjnych może być podyktowane przesłankami klinicznymi – pojawienie się nowych objawów, konieczność rewizji rozpoznania itp. Może się zdarzyć, że w kolejnych badaniach nie uzyskamy wyników dodatnich. Jednak w danych z piśmiennictwa i opiniach ekspertów podkreśla się, że nie ma jednoznacznego związku z „zanikiem” aPLs i poprawą kliniczną. Decyzję o dalszym postępowaniu klinicysta podejmuje na podstawie całości obrazu klinicznego, danych laboratoryjnych, wyników badań obrazowych i innych badań dodatkowych.

Jakie postępowanie jest właściwe w przypadku osób bezobjawowych z pozytywnymi przeciwciałami antyfosfolipidowymi?

Kierując się ogólnymi wykładnikami natury chorób autoimmunizacyjnych, wiemy, że obecność autoprzeciwciał na wiele lat może wyprzedzić pojawienie się objawów klinicznych. Wydaje się, że trójpozytywność w badaniach serologicznych, duże miana aPLs powinny wzmóc czujność lekarza i badanego. Badania kliniczne prowadzone w tym aspekcie nie przywiodły jednak do jednoznacznych zaleceń. Wskazuje się na konieczność indywidualnej oceny ryzyka i zwłaszcza, gdy istnieją dodatkowe czynniki ryzyka zakrzepowego, wprowadzenie farmakologicznego postępowania prewencyjnego.

Dziękuję za rozmowę.

Wywiad z Profesorem Romualdem Dębskim: Jakie szanse na donoszenie ciąży ma kobieta z zespołem APS?

Rozmawiała: Małgorzata Klimczak-Filippowicz
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.